Jadłospis

Kontakt

ul. Jesienna 42

42-208 Częstochowa

tel. 34 363 27 06

zgoda i oświadczenie rodziców

                                                                                              Częstochowa, dn…………

 

Zgoda i oświadczenia rodziców dziecka

 

  1. Imię i nazwisko dziecka:……………………………………………
  2. W przypadku wcześniejszego niepodania lub zmiany numeru telefonu proszę o jego wskazanie:
  • Matka, numer telefonu:……………………………………
  • Ojciec, numer telefonu:……………………………………
  1. Oświadczam, że zapoznałam/em się z procedurą bezpieczeństwa dotyczącą zapobiegania i przeciwdziałania COVID-19 wśród dzieci, rodziców i pracowników
    w Szkole Podstawowej Nr 49  im .Janusza Kusocińskiego w Częstochowie .
  2. Oświadczam, że zapoznałam/em sięz procedurą postępowania na wypadek podejrzenia wystąpienia choroby koronawirusowej COVID-19 w Szkole Podstawowej Nr 49  im .Janusza Kusocińskiego w Częstochowie .
  3. Oświadczam, że wyrażam zgodę na pomiar temperatury ciała mojego dziecka.
  4. Oświadczam, że wyrażam zgodę na odizolowanie mojego dziecka w przypadku pojawienia się niepokojących objawów choroby zakaźnej.

 

 

 

…………………………………                                                                                 …………………………………

      (Czytelny podpis matki/opiekuna prawnego)                                    (Czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego)

 

Pliki do pobrania